医 保 概 况 

我院是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团工一师、兵团农十二师、城镇居民医保、市（县）新农合等多家医保定点医疗机构；
我院是市级工伤、生育保险计划生育技术服务定点医疗机构；
我院是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构；
我院一部是区级医保信用支付单位；
我院是市级、兵团农十二师医保慢病审批指定医疗机构；

门 诊 就 医
一、普通医保患者就医流程：
挂号、就医（医生开具处方、检查单）→收费处刷卡交费→到相关科室做检查、取药（产生的费用可用医保卡或现金支付）

二、特殊慢性病患者就医：
（一）特殊慢性病患者就医流程：
挂号、就医（医生核实患者身份、填写慢性病处方、开具慢性病目录内的药品及相关检查）→收费处刷卡交费→到相关科室做检查、取药（按医保相关规定结算）
（二）十四种特殊慢性病  
1、慢性支气管炎   2、肺源性心脏病  3、高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）  4、冠状动脉粥样硬化性心脏病  5、二型糖尿病  6、糖尿病并发症  7、慢性肾炎、肾衰、肾病综合征  8、慢性活动性肝炎  9、肝硬化  10、脑血管意外后并发症、后遗症  11、各种恶性肿瘤  12、重型系统性红斑狼疮  13、癫痫  14、精神病
（三）、门诊办理慢性病的流程
门诊患者办理慢性病由相关科室专家诊断后开据相应检查单据，做完检查后持阳性检查报告和专家填写的慢性病审批表到医院医保办公室登记备案。住院患者需在出院后持出院证、出院小结、医保卡及病案管理复印的住院病历办理慢性病。

◆区医保患者所需材料（目前我院还不能办理）
门诊患者：所患疾病的检查资料，从本单位领取的慢性病鉴定表（加盖单位人事部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡；
住院患者：出院证、出院小结、病案管理复印的住院病历、从本单位领取的慢性病鉴定表（加盖单位人事部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡；
◆ 市医保患者所需材料
门诊患者：所患疾病的检查资料、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡；
住院患者：出院证、出院小结、病案管理复印的住院病历、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡；
（四）、门诊特殊慢性病检查治疗须知
◆根据自治区劳动和社会保障厅《关于自治区区级单位职工基本医疗保险慢性病门诊治疗管理有关问题的通知》（新劳社医字【2001】52号）和《关于增加自治区区级单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的通知》（新劳社医字【2003】14号）规定，慢病处方本是参保职工特殊慢性病门诊治疗的凭证，参保职工特殊慢性病门诊治疗必须出具医保IC卡和慢性病处方本。
◆定点医疗机构接诊特殊慢性病患者应认真填写慢病处方本所要求的各项内容，以备审核。
◆特殊慢性病门诊治疗以一张处方治疗一种疾病为主，一次处方量一般为七日量，特殊情况以一月量为限，医生需在处方上注明，并到医保办公室签字确认，接诊医生在开处方时，严格审核前一次处方的药量，未服完的药品不可再开。
◆参保人员发生规定的14种特殊慢性病门诊的治疗、检查和检验项目费用，属《新疆维吾尔自治区城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围之内，基本医疗保险统筹基金予以支付部分费用的标准为：
○药品：参保人员特殊慢性病门诊治疗用药，属《新疆维吾尔自治区城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》甲类药品品种的费用，不分医院等级，个人支付30%，统筹支付70％；属基本医疗保险乙类药品品种的费用，个人先行自付10％后，再按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70％支付； 
○治疗费：属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》，准予支付费用的诊疗项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70％；属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目费用，参保人员按相应的诊疗项目个人先自付25%、15%、10%后，再按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70％支付；
○检查、检验费：属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的检查、检验项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70％；属基本医疗保险支付部分费用的检查、检验项目费用，按相应的诊疗项目个人先自付25%、15%、10%后，在500元（不含本数）以内的个人支付30%，统筹基金支付70％支付；在500元（含本数）以上800元（不含本数）以内的，个人支付40%，统筹基金支付60％支付，800元（含本数）以上的个人支付50%，统筹支付50％支付（材料费个人先自付20％，统筹基金支付70％）。
参保人员因患尿毒症实施肾透析（含血液透析、腹膜透析）、肾移植手术后使用抗排斥药、恶性肿瘤进行放、化疗在门诊发生的费用，属基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗保险服务设施项目范围之内的，个人支付10%，基本医疗保险统筹基金支付90，使用基本医疗保险乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，参保人员按规定先行自付部分费用后，再按本条比例标准支付费用。
◆ 特殊慢性病门诊治疗需个人支付的费用，由参保人员直接与定点医疗机构结算。
◆ 特殊慢性病门诊医疗费结算办法，仅针对特殊慢性病本病的用药、检查、检验和治疗项目，特殊慢性病患者的其它疾病费用按普通门诊费用处理。
◆ 患者要妥善保管慢病处方本，防止丢失，慢病处方本不得转借他人使用，如果发生丢失，则需要重新鉴定，医保中心才发放慢病处方本。
◆ 慢病处方本每年审核一次，患者死亡或经治疗病愈后慢病处方本要及时交回医保中心。
(五)慢性病门诊使用规定
自治区十四种慢性病就诊蓝本和乌鲁木齐市十四种慢性病就诊绿本只限于门诊检查、治疗，区、市、兵团、铁路医保均出台了门诊特殊慢性病用药目录，医生应严格执行上述目录规定开具药品，填写门诊处方规定如下：
◆ 处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整
◆ 区、市、铁路医保慢性病处方规定不同慢性病种类应分开处方，如：高血压一张处方，冠心病一张处方等等。
◆ 一次处方为一周药量的，请医生在处方上写明“一周药量”标识后可直接记账（包括口服、静脉、肌肉注射）
◆ 除慢支需使用抗生素外，或根据患者的病情，一次处方可以超过一周的药量，最多不可超过一个月的药量，医生应在处方上写明“几周的药量”标识，以方便下次开处方医生查阅，然后到医保办公室签字确认。
◆ 医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药。
◆ 静脉注射，最长开半个月药量（一疗程），抗生素3-5天药量。
◆ 对特殊情况最多能开一个月的药量。

如出差探亲和旅游---患者凭单位、街道或旅行社开具证明，并携带汽车票、火车票、飞机票等凭证。

◆ 慢性病只能专病专药，不能开与慢性病无关药品，自费药不得开在慢性病本上。

（六）门诊特殊慢性病限额支付

区、市医保中心对六种特殊慢性病门诊治疗执行年度统筹基金最高支付限额标准：不再进行不限额支付，六种特殊慢性病及年度最高支付如下：

特殊慢性病名称	年度最高支付限额（元）
慢性支气管炎	1500元
高血压‖期以上（含‖期 ）	2000元
脑血管意外后并发症、后遗症	2000元
糖尿病	2500元
慢性肾炎	1200元
冠状动脉粥样硬化性心脏病	2500元

各科医生在开药过程中，尽量开一些价格低、疗效好的药品，尽量使药费控制在最高支付限额标准之内，检查费用不在此标准之内 。

七、市中医院审批市级慢性病医师　

许公平      顾乃龙        张秀芬        邓红 

海那尔      杜少华        张剑荣        虞梅

姜光萍      热汗古丽      王祥

专家组成员： 顾乃龙    张秀芬   邓红    吴鹏    

三、离休人员（红本）门诊诊疗应注意事项 
（一 ） 离休人员（红本）检查治疗须知  
◆医疗证、本仅共享受离休人员医疗待遇者本人在指定的定点医疗机构使用；
◆离休人员门诊、住院就医时，应出示医疗证和医疗登记本；
◆定点医疗机构的医务人员和记账财务人员必须严格按医疗登记本要求项目认真填写记录，不得遗漏；
◆离休人员就医、购药所发生的医药费须符合规定的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准，否则由本人自付；
◆离休人员在门诊就诊，一次处方量以一周量为宜，慢性疾病可一次开两周药量，特殊情况以一月量为限，并到医保办公室签字确认。
◆接诊医生开处方时，严格审核前一次处方的药量，未服完的药品不可再开。
◆离休人员使用周转金就医购药时应在医疗登记本中登记记录；
◆离休人员应妥善保管证、本，不得转借他人。
◆此登记本每年度审核换发
（二）、离休人员（红本）门诊使用规定
急性病每次3天处方量，慢性病每次7天处方量，特殊诊疗需要医生在处方上注明原因，经医保办审核签字，原则上不超过4周药量，7天记账一次。除急诊患者可做大型检查项目外，其它不可在门诊做大型检查项目。不得使用红本做体检，相关疾病一次检查在三种以内。
四、门诊商保病人就医
商保病人在门诊就医，需告知医生自己为×××保险患者，医生需在门诊病历中详细记录，治疗所需的药品采用“双联制”处方，做到处方、病历相符，用药应遵循先甲类后乙类的原则，急性病3天量，慢性病7天量，禁止人情方、大处方。就医后患者将就诊发票、明细单、结算单、处方、检查结果交商业保险公司报销。
住 院 就 医
一、医保患者住院流程
   接诊医生开具住院证（内容完整）→住院部交押金（根据病情不同，先按2000元、3000元、5000元缴纳押金，费用可成倍使用、押患者医保卡、交患者身份证复印件→科室住院→住院部办理出院手续。
注：区级医保患者需到患者本单位人事部门领取住院登记表，加盖单位公章后，方可在住院部办理入院手续。
二、医保患者住院须知
   医疗保险政策规定：参保患者住院期间应先采用甲类药品及甲类功、检、放检查，后采用乙类药品及功、检、放检查。
◆ 落实首诊负责制，不无故拒收、推诿参保患者。因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，医疗服务范围，以三个目录（药品、治疗、检查）为标准。
◆ 为参保患者提供充足的基本医疗保险药品品种目录，西药备药率和使用率达90%以上，中成药备药率和使用率达80%以上，三个目录（药品、治疗、检查）以外自费费用比例控制在总费用的8%以内，使用自费项目时必须签定“医患协议”，未签“医患协议”而发生医疗费用纠纷全部由科室和主管医生承担。
◆ 使用医保诊疗目录内大型检查项目（核磁、ECT、CT）等检查，检查阳性率必须达65%以上。
◆ 住院药品总费用占医疗总费用的平均比例控制在50%以下。
◆ 住院参保患者出院原则上，急性病痊愈者不得带药，慢性病患者带药不得超过15天，不允许带与疾病无关的药品出院，不得带检查单、治疗单、静脉针剂出院。如果医保中心在结算时发生拒付，费用将由主管医生承担。

三、商保病人住院
◆ 参保人员不得“挂床”住院、“冒名”住院，一经发现按自费处理。
◆ 商业保险患者在我院就医、检查、治疗、收费和用药范围必须依据《新疆城镇职工基本医疗保险项目》和《 新疆基本医疗保险药品项目》执行，做到用药施治，合理检查，合理用药，合理收费，自费药品使用前必须经患者或家属签字同意，做到标价清楚，收费准确。
◆ 商保病人的住院天数（不分单病种）平均为15天，如病情需要，在保险公司认可的情况下，到医保办公室办理延长住院天数手续，不得随意延长住院天数。
◆ 当患者的病情发生变化或需要特殊用药、特殊治疗及手术时，请您配合做好签字工作。
◆ 患者入院时主管医生详细询问病史，根据国家《病案管理法》规定，病历不得涂改。医生在填写完现病史和主诉后，须让患者签字确认，这也是为了保护医生，避免在理赔时发生纠纷。
◆ 我院对商业保险患者应严格遵守处方、病历书写制度，如实记录现病史、既往史、用药、检查、诊断、治疗、病情变化、治疗结果等情况，不得涂改，伪造病历。
◆ 不得向患者提供与病历不符合的诊断证明或假证明。出院患者不允许带药。

四、离休人员（红本）住院须知
   使用红本的市级、区级离休人员，在住院期间不允许使用红本。此外，市级红本的离休人员住院时医保卡和医疗本结合，统一由住院收费处保管，收区级、兵团、铁路离休人员住院200元押金、市级500元押金，如果周转金未使用完，须将全部剩余周转金交住院部。出院后由住院部和各级医保中心统一结账。

五、住院医保费用情况须知
（一）、市医保今年与我院签订的医保协议中规定
◆  临床科室应严格遵守医保规定，加快病床的周转率，加强费用管理，不得拒收病人，合理检查、合理用药、合理治疗使拒付事件发生到最低。
（二）医保人员的住院医疗费用的结算方法

医院类别	起 伏 线	住院医疗费	统筹基金支付比例%		个人自付比例%
			在职	退休	在职	退休
三级医院	900	9001元至10000元 10001元至20000元 20001元至36000元	78% 78% 83%	83% 83% 88%	22% 22% 17%	17% 17% 12%
二级医院	400	401元至10000元 10001元至20000元 20001元至36000元	82% 83% 88％	87% 88% 93％	18% 17% 12%	13% 12% 7%
一级医院	200	201元至10000元 10001元至20000元 20001元至36000元	84% 86% 91%	89% 91% 96%	16% 14% 9%	11% 9% 4%

六、出院患者办理慢性病流程   住院患者办理慢性病，需在出院后持出院证、出院小结、医保卡及病案室复印的病历，由医院相关科室专家诊断签字后，再到医保办公室审核登记备案。

七、工伤保险患者住院

  工伤保险患者住院，使用药品在（新疆基本医疗保险药品目录）范围内，其中带“△”为工伤保险患者使用。

八、城镇职工生育保险待遇及支付标准
（一）、生育保险产假
◆ 女职工生育产假为90天（其中含产前休假15天）
◆ 女职工晚育的增加产假30天
◆ 女职工生育为难产的，增加产假15天
◆ 多胞胎生育的每多生一个婴儿，增加产假15天
◆ 女职工怀孕不满4个月流产时给予产假15天；怀孕满4个月以上7个月以下引产，给予产假42天；产假期间包括双休日及法定节假日在内。
（二）生育保险支付费用标准
   按照生育保险“以支定收、收支平衡”和”费用定额、超支不补“的原则，生育保险费用以用人单位上年度职工月平均工资为缴费基数，按0.8%的比例缴纳。由生育保险经办机构向生育保险定点医疗服务机构实行定额包干结算办法。
◆顺产：每人1500元，            ◆助娩产：每人2000元  
◆ 剖宫产：每人3000元，         ◆多胞胎生育：每多生一台增加200元。
◆女职工符合计划生育的， 怀孕不满4个月流产按300元，  怀孕满4个月以上7个月以下引产的按800元。
◆参保职工在生育年龄内实施节育措施的计划生育手术费，其标准为：
◆放置或取出宫内节育器手术：60元，  ◆单纯输卵管结扎手术：1000元，  ◆输卵管吻合复通手术：800元，       ◆输精管结扎术：200元， 
（三）、 男职工配偶无劳动收入、符合国家和自治区计划生育规定生育或实施计划生育手术未享受保险待遇的，可享受一次性生育或计划生育手术医疗补助，其生育医疗费用、计划生育手术补助标准按照参保女职工生育医疗费用的不同标准，分别按50％从生育保险基金中支付。
（四）、生育保险基金不支付的医疗费用：   女职工生育或实施计划生育手术期间，鉴定属医疗事故发生的医疗费用；进行胚胎移植、试管婴儿发生的医疗费用；违反国家及自治区规定非婚生育、无《生育服务证》生育、可生育两个以上子女，生育间隔不满三周年的和超过规定子女数生育发生的医疗费用。

九、城镇居民住院须知
(一)、城镇居民基本医疗保险住院起付标准：
按照不同等级定点医疗机构划分为一级200元、二级300元、三级600元。在一个自然年度内，参保城镇居民在同一等级医疗机构住院的，只收取一次起付标准，在不同等级医疗机构分别住院的，应按不同等级医疗机构的起付标准补差。
（二）城镇居民住院医疗费用的结算方法：
在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，具体比例为：
　　 一级医疗机构(含社区卫生服务中心)统筹基金支付60%，个人负担40%；
　　 二级医疗机构　　统筹基金支付50%，个人负担50%；
　　 三级医疗机构　　统筹基金支付40%，个人负担60%。
　　 城镇居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内，最高支付限额为25000元。
（三）、城镇居民住院费用控制
均次住院医疗费用在4000元以下，甲类项目费用占70％，大型检查阳性检出率>65％，药品费用占45％。
（四）、城镇居民实行首诊制、转诊制
　　　城镇居民医保实行定点社区卫生服务机构首诊制、分级医疗逐级转诊和双向转诊制。社区卫生服务站为门诊的首诊医疗机构，社区卫生服务中心为住院的首诊医疗机构。由首诊的社区卫生服务中心实行转诊。
（五）城镇居民门诊医疗统筹金的使用
    参保城镇居民门诊医疗统筹金用于补助家庭成员支付门诊发生的费用。门诊医疗统筹金按成年人每年30元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用。门诊医疗统筹金资金结余的，由社会保险经办机构结转下年度使用。
转 院 管 理
一、异地转往我院治疗
 （一）、门诊治疗流程
  异地患者在就医完毕后，在收费处索要交款报销发票、发票明细单（盖财务公章）→持门诊病历、异地就医证明、报销发票、发票明细单、身份证到医保办公室→经核实，加盖医保公章→异地报销。
（二）、住院治疗流程
接诊医生开具住院证（内容完整）→住院部交押金（根据病情不同，交纳押金），交患者身份证复印件→科室住院→住院部办理出院手续→持异地转院证明、出院证、出院结算发票、身份证、病历的复印件到医保办公室→经核实，加盖医保公章→回当地医保中心报销。
二、我院转出患者
患者病情经我院诊断后无法确诊或无条件治疗需转往上级医院治疗，由住院患者主管医生详细填写《医院转院证明》（在医务办公室领取），科室主任签字，医务部加盖公章，最后到医保办公室加盖公章。患者持《医院转院证明》到上级医院住院治疗。
长期派驻外地以及退休后异地安置的参保人员如何就医
长期派驻外地和退休后异地安置的参保人员可在当地1-2所医疗保险定点机构就诊。因病住院的，应在十日内向所在单位报告，并由其所在单位到医保中心办理登记手续。办理医疗费用结算时需将相关资料寄本人所在单位主管医保的部门，由单位将异地安置参保人员的《医疗保险证》及资料报送医保中心，由医保中心按我区规定进行审核报销。

医 保 卡 的 资 金 组 成

社会医疗保险制度是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费用的一种社会保险制度。参加社会医疗保险后，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿。医疗保险制度改革的目的是建立由单位和个人共同缴费机制，建立医疗保险基金，切实保障职工的基本医疗。

联系电话：0991---4508313